*仅供医学专科东谈主士阅读参考

从真实病例看ADC药物疗效领域与临床决策。

胃癌手脚中国常见的恶性之一[1]，其物化率虽在连年来因早筛、早诊及空洞辅助理念的激动而有所下落，但仍占据大众癌症物化率的第2位。胃癌辅助政策的握住探索与立异关于改善患者预后，提高胃癌的生活率至关紧要。在此配景下，为推动我国胃癌诊疗的法度化成就，加强不同区域医师间的劝诫换取，并促进消化谈肿瘤辅助新理念的实际，由中国老年学和老年医学学会全心谋划的消化谈肿瘤辅助群众论坛，应时推出了“打破·胃来可期”—胃癌靶向辅助全程解决辅助理念优假名堂。该名堂旨在搭建一个专科的换取平台，聚焦于胃癌辅助领域的前沿弘扬，让医师们约略共享真实的法度化诊疗劝诫，为患者提供更精确、更有用的辅助，共同为普及我国胃癌诊疗水平、改善患者预后孝敬。

本期“打破*胃来可期”将共享2例HER2阳性晚期患者的全程诊疗经过，守望为临床诊疗实际提供参考。第一个病例由中国东谈主民目田军总病院第四医学中心（304病院）提供，第二个病例由河南省东谈主民病院肿瘤中心提供。

病例先容

病例1：中国东谈主民目田军总病院第四医学中心（304病院）

一、基本情况

患者男性，39岁。既往肝包虫病病史。

病史追想：2022年7月，患者无彰着诱因出现隔绝上腹部钝痛，伴嗳酸1月，遂于2022年8月3日在外院行电子胃镜及病理查验，放弃深切胃窦黏膜中-低分化腺癌，临床分期为cT3N＋Mx（Ⅲ期）。患者于2022年8月24日至2023年2月25日在外院接收辅助，后转入我院。

临床诊断：胃癌（cT3N＋Mx，Ⅲ期）

二、辅助经过

01

一线辅助：

辅助决策：

（第一阶段）2022年8月24日-2023年2月25日（外院）：行“替雷 利 珠单抗＋白卵白紫杉醇＋奥沙利铂＋卡培他滨 ”辅助6周期。 2023年3月23日，患者就诊于我院，PET-CT查验指示胃癌辅助后，胃体胃壁局部代谢增高，纵隔区及右肺门多发淋阿谀增大，代谢增高，滚动/浸润不以外。2023年4月3日，胸部CT进一步指示纵隔及右肺门多发增大淋阿谀，部分伴钙化，勾通病史探求滚动可能 。

（第二阶段）2023年4月3日（我院）：给以“信迪利单抗＋卡培他滨”保管辅助2周期，因骨髓扼制Ⅳ度及免疫关系性肺炎（2级）停用免疫辅助并激素辅助。2023年5月28日，诊断外院病理（胃，穿刺活检）放弃深切腺癌，免疫组化：HER2（3+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）、Ki67（80％+）。

（第三阶段）2023年5月31日-2023年7月28日：行“曲妥珠单抗+卡培他滨”化疗2周期，骨髓扼制Ⅳ度。

疗效评估：（第三阶段）评效：疾病褂讪（SD）。

图1. 2023年4月7日与2023年5月31日，病灶变化对比

更新诊断：胃癌（cT3N＋M1，Ⅳ期，HER2阳性）。

多学科有计划（MDT）认识：患者无法耐受接续化疗，冷落手术。

手术姿色：2023年9月1日：行胃癌根治远端胃切除（毕II式）。

术后病理：远端胃溃疡杰出型腺癌（中-低分化），肿瘤大小4.0cm×3.5cm×1.5cm。癌组织浸润胃壁全层及小弯脂肪组织，可见脉管内癌栓，滋扰神经。胃小弯侧淋阿谀见滚动癌（5/15）。免疫组化：HER2（3+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），PD-L1（CPS＜1），Ki-67（60％+）。

病理分期：ypT4N2M1，Ⅳ期。

无弘扬生活期（PFS）1：13个月。

随访复查：2023年10月27日：肝左叶实性结节穿刺活检示滚动性腺癌，消化谈开头。免疫组化：HER2（3+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），PD-L1（CPS=2），HepPar1（-），CK19（+），Ki67（80%+）。

02

二线辅助：

辅助决策：2023年10月28日：动手“阿帕替尼0.25g/日+吡咯替尼320mg/日”辅助，因泻肚3级隔绝停药。

疗效评估：2024年4月8日，胸腹部CT示滚动灶增大。评效：疾病弘扬（PD）。

PFS2：5个月。

图2. 2023年10月12日与2024年4月8日，胸腹部CT示滚动灶病灶变化对比（增大）

03

三线辅助：

辅助决策：2024年4月12日-2024年7月2日，行“吡咯替尼320mg/日＋多柔比星脂质体40mg”辅助4周期。2024年7月11日因腹部烧灼感严重，影响食欲及睡觉，停用吡咯替尼。

疗效评估：2024年5月29日，复查指示肺部病灶部分松开，肝脏滚动灶褂讪。2024年8月1日，复查胸腹部CT示滚动灶增大：肝左叶稍低密度影，探求滚动瘤可能性大，伴肝左内叶肝内胆管彭胀，较前显增大：肝左叶与胰腺颈部辗转特殊密度影，较前增大。

PFS3：3个月。

图3. 2024年5月29日与2024年8月1日，病灶变化对比

04

四线辅助：

辅助决策：2024年8月3日-2025年1月21日：行“德曲妥珠单抗300mg”辅助7周期。

疗效评估：2周期后评估，肝左叶滚动瘤伴肝内胆管彭胀，肿块较前松开；肝左叶与胰腺颈部辗转特殊密度影，较前松开；对比2024年8月1日CT：双肺多发小结节部分较前稍松开；纵隔内、双肺门及右侧心膈角多发增大淋阿谀，部分钙化，部分较前稍显松开。4周期后评估：肝右叶羼杂高密度，其内高密度范围较前减少；肝左叶滚动瘤伴肝左内叶肝内胆管彭胀，肿块较前有所松开。6周期后评估：肝脏滚动灶有所松开、肺部滚动灶褂讪。

PFS4：>7个月（患者病情褂讪，如期复查，PFS4仍未达到）。

图4. 2024年8月1日、2024年11月20日、2025年1月20日，病灶变化对比

病例2：河南省东谈主民病院肿瘤中心

一、基本情况

患者女性，36岁。

病史追想：患者因隔绝腹痛3周，于2022年5月5日就诊。CT查验指示贲门胃小弯侧稍厚并强化，肝内多发特殊密度影，肝门部及胃周肿大淋阿谀，探求滚动。胃镜病理活检指示（贲门）腺癌，免疫组化放弃深切Ki-67（70％+），PD-L1（CPS=2），HER-2（3+），错配开发功能竣工（pMMR），EBER（-）。

图5. 2022年5月5日，基线影像学

临床诊断：贲门腺癌（cT3N2M1，Ⅳ期，HER2阳性，pMMR，PD-L1 CPS=2）。

二、辅助经过

01

一线辅助：

辅助决策：（第一阶段）2022年5月12日-2022年9月17日，患者接收XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）+曲妥珠单抗+信迪利单抗决策辅助7周期。由于奥沙利铂输注时血压偏低，未行第8周期奥沙利铂化疗。（第二阶段）2022年10月-2023年1月，给以“卡培他滨+曲妥珠单抗+信迪利单抗”保管辅助3周期。

疗效评估：一线辅助时间，患者达到部分缓解（PR）情状。

复发滚动：2023年1月4日，复查CT指示肝右叶病灶较前增大。评效：PD。

PFS 1：7个月。

02

二线辅助：

辅助决策：2023年1月6日，患者接收“紫杉醇+顺铂+曲妥珠单抗+信迪利单抗”决策辅助1周期，因出现休克而中断辅助。

PFS 2：0个月。

03

三线辅助：

辅助决策：（第一阶段）2023年2月3日-2023年3月9日，患者接收“曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）+阿帕替尼”决策辅助2周期。（第二阶段）2023年4月20日、2023年5月26日，行2次肝动脉化疗栓塞+肝动脉置管化疗术（奥沙利铂+氟尿嘧啶）。

复发滚动：三线辅助后，复查影像学均见肝低密度影较前增大。评效：PD。

图6. 2023年5月9日、2023年6月25日，肝低密度影病灶变化对比

PFS3：0个月。

04

四线辅助：

辅助决策：2023年6月25日-2024年2月17日，患者接收德曲妥珠单抗辅助，启动剂量5.4mg/kg（C1），后因患者耐受性讲求，剂量爬坡至6.4mg/kg（C2-12），共辅助12周期。

不良反馈：恶心、食欲下落。

疗效评估：四线辅助时间，患者的肝低密度影病灶有彰着松开，如左肝病灶从4.7x2.7cm最大松开至2.3x1.0cm，右肝病灶从3.2x2.9cm最大松开至2.8x2.2cm，评估屡次保管PR情状。

图7. 2023年6月25日、2023年8月8日、2023年9月22日、2024年1月26日，肝低密度影病灶变化对比

复发滚动：2024年3月8日，复查指示右侧肝低密度影病灶增大至5.0*3.6cm。评效：PD。

PFS4：8个月。

05

后续辅助及随访：

2024年3月9日，给予“维迪西妥单抗+纳武利尤单抗”辅助，但捏续PD。

2024年6月13日，于外院行钇90辅助。

2024年7月15日至2024年10月1日，接收“呋喹替尼+伊立替康”辅助，C3后评效SD，后续保管呋喹替尼辅助。2025年2月，出现肾上腺滚动评效PD。

2025年2月，动手接收“卡度尼利单抗+伊立替康脂质体”辅助于今。

总结

在中国胃癌患者中，HER2阳性占比约12%-18%，这类肿瘤具有恶性进度高、预后差的特质[2]。尽管曲妥珠单抗澌灭化疗显赫改善了一线辅助结局，但后线辅助的聘用仍然有限，患者中位总生活期（OS）多不及12个月[3]，这突显了临床辅助的贫穷需求。本文两例患者的诊疗历程，既揭示了HER2阳性晚期胃癌的辅助逆境，也展现了新式抗体偶联药物（ADC）在HER2阳性晚期胃癌后线辅助中的价值。

从辅助旅途来看，两例患者在一线辅助阶段均接收了包含免疫查验点扼制剂的澌灭决策，但令东谈主深念念的是，两例患者均在7个月傍边出现肺、肝等部位的滚动。通过对患者生物标识物的深入分析，咱们发现这可能与HER2高抒发（3+）情状密切关系。磋磨标明，HER2过抒发可能通过激活PI3K-AKT-mTOR信号通路，在肿瘤微环境中造成免疫扼制情状[4]。此外，两例患者的PD-L1抒发水平皆较低（病例1原发灶CPS<1/滚动灶CPS=2；病例2 CPS=2），且pMMR，这些特征进一步适度了免疫辅助的获益空间[5-6]。

在免疫辅助弘扬后，两例患者后续尝试了多种辅助决策但疗效均不睬想。在四线辅助中，两例患者转而接收新一代HER2靶向ADC辅助，皆取得了令东谈主饱读励的疗效。病例1的肝脏滚动灶捏续松开，PFS已卓绝7个月且仍在捏续；病例2的肝滚动灶最大松开幅度卓绝50%，PFS达到8个月。这些疗效放弃与DESTINY-Gastric01磋磨的大派系据高度吻合[7]，该磋磨深切在既往接收过多线辅助的患者中，德曲妥珠单抗辅助的客不雅缓解率（ORR）达到51.3%，中位PFS为5.6个月，中位总生活期（OS）达到12.5个月。相配值得肃穆的是，咱们的病例深切出更优的生活获益，这可能收货于多个关节要素：患者相对年青（分离为39和36岁）、体能情状讲求、辅助历程中实施了精确的剂量调整（如病例2从启动5.4mg/kg严慎爬坡至6.4mg/kg）以及德曲妥珠单抗特有的可裂解勾通子已矣了高达8:1的药物抗体比（DAR）和“旁不雅者效应”等特有上风[8-10]，在这两个病例中，也从临床上阐述了德曲妥珠单抗机制的特有上风。

从临床实际的角度深入分析，这些病例给咱们带来了诸多启示。早先，必须喜爱生物标识物的全面评估，在制定辅助决策时要空洞探求HER2情状、PD-L1 CPS评分以及MMR情状等多紧要素。关于HER2阳性同期PD-L1低抒发的患者，应幸免过度依赖免疫辅助。其次，药物的安全性解决相同至关紧要，临床需密切监测每个药物可能发生的不良反馈，并在早期打扰中均衡风险与获益。病例1患者在辅助历程中因免疫关系性肺炎、Ⅳ度骨髓扼制及严重泻肚等问题屡次中断辅助，而德曲妥珠单抗辅助时间则未出现严重不良反馈。病例2患者也因发生低血压、休克等问题，在德曲妥珠单抗辅助之初，就左证患者耐受性调整给药剂量，这种个体化辅助政策的实施，皆可能对最终疗效产生紧要影响。

此外，刻下病例中德曲妥珠单抗在四线辅助展现的显赫生活获益，指示其向更前列辅助激动的广袤远景。DESTINY-Gastric03/04等磋磨正在探索德曲妥珠单抗在HER2阳性胃癌一线及二线辅助中的价值，若其疗效与安全性在前列辅助中得到进一步考据，可能从根底上重塑HER2阳性晚期胃癌的辅助形状。举例，在HER2阳性晚期乳腺癌领域，德曲妥珠单抗已通过DESTINY-Breast03磋磨见效已矣从后线到二线的跨越，显赫蔓延患者PFS并成为步调和救。类比这一见效劝诫，勾通本病例中年青患者对德曲妥珠单抗的讲求派遣，咱们多情理忖度：在疾病更早阶段（如一、二线辅助）探索更低毒性的德曲妥珠单抗与化疗或免疫辅助的澌灭决策，可能已矣更深的肿瘤缓解、更长的生活获益，致使为部分患者创造根治性手术契机。往常，跟着药物可及性的提高和精确分层政策的完善，德曲妥珠单抗或将从“后线挽救”转向“全程护航”，推动HER2阳性晚期胃癌向慢性病解决模式的调度，最终已矣患者生活质料与生活期的双重普及。

科室先容

目田军总病院第四医学中心 肿瘤学部派驻第四医学中心肿瘤内科

肿瘤学部派驻第四医学中心肿瘤内科，科室诞生二十多年，现存高职群众7东谈主，闻明群众2东谈主，专科时间东谈主员40余东谈主。是博士硕士学位授予点。擅长恶性肿瘤的空洞辅助，造成个体化辅助的空洞诊疗体系。连年来在肿瘤法度辅助的基础上，开展了一系各国内早先水平的个体化辅助肿瘤的新时间。在肺癌、消化谈肿瘤、乳腺癌、恶性玄色素肿瘤等瘤种诊治处于国内早先。开展高通量基因测序，带领精确分子靶向和免疫查验点扼制剂辅助肿瘤。抗血管生成疗法在抗肿瘤中的多种应用。创造性地开展了肿瘤“表不雅遗传学”辅助肿瘤。倡导并积极践行乳腺癌全程解决新理念。喜爱肿瘤的款式康复和舒徐辅助。领有先进直线加快器Infinity,开展各种实体瘤的精确放疗。热疗机哄骗热生物效应杀伤肿瘤，始创了抗肿瘤绿色疗法。可行CT教导下穿刺活检及局部辅助。科室承担二十余项国度、省部级重心课题，累计经费四千余万元。累计发表SCI等论文300余篇，获取国度发明专利及实用新式专利多项，2009年、2015年获队列科技高出二等奖、2008、2014年获目田军总病院医疗效能一等奖、2009、2014年获304临床部医疗效能一等奖、2005、2006年参与获取技高出二等奖、北京科学时间二等奖。

河南省东谈主民病院消化科

河南省东谈主民病院消化科现存各级时间东谈主员124余东谈主，其中医师56名，主任医师16东谈主，副主任医师8东谈主，博士13东谈主，硕士40东谈主，留学回国东谈主员10东谈主，博士磋磨生导师2东谈主，硕士磋磨生导师8东谈主。1996年被国度卫生部笃定为消化专科临床药理基地，1999年被卫生厅批准为河南省临床医学重心专科，2007年被卫生部批准诞生消化内镜诊疗时间培训基地，2008年被卫生厅批准为河南省消化内镜诊疗中心，2009年被科技厅认定为河南省科技立异团队，2010年被中华医学会和中国医师协会定名为国度消化能源疾病磋磨中心，2010年被郑州大学授予博士学科点，2011年被卫生厅批准诞生河南省消化病诊治中心。2016年：吴阶平医学基金会阁下”健康中国-肝胆病防治”行为授予寰宇肝胆病防治时间示范基地，2016年景为中国早期胃癌筛查磋磨协同集合协助中心。

消化内科现在设有门诊，病房，内镜诊治中心(胃镜室、肠镜室、ERCP室、胶囊内镜室)，内镜教诲模子中心，东谈主工肝辅助室，肝纤维化无创诊断室，药物临床考研室。病房现设3个病区，床位310张，分4个亚专科（食管、胃肠疾病，肝病，胆胰疾病，消化谈肿瘤空洞），年门诊量15万余东谈主次，年收治病东谈主9000余东谈主次，消化内镜查验与辅助55000例次。配备有各式先进的电子食管、胃、十二指肠镜，鼻内镜、电子结肠镜、电子小肠镜、胶囊内镜(含磁控胶囊内镜)、超声内镜、东谈主工肝等斥地。现在开展胃肠谈疾病和肝、胆、胰腺疾病辅助，以及消化内镜诊断和镜下辅助（消化谈早癌ESD书，ERCP关系时间，食管胃底静脉曲张ESVD, 简略内镜关系时间等），全体时间水平处于省内早先，国内先进水平，近5年来，发表著述70余篇，中华中枢18篇，SCI 13篇，苦求国度当然科学基金4项，省级、厅级课题13项，承担药物临床考研6项，获省级及厅级科技高出奖6项，获国度新式时间专利1项。

多年来，我科一直承担全省消化病和消化内镜故意东谈主才的培养造就任务，为我省运送了一巨额及格的消化专科医护使命主谈主员；同期承担高级医学院校见习、实习医师造就任务，承担山东大学临床医学院、郑州大学医学院、新乡医学院、长治医学院、河南员工医学院的临床造就任务。

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参考文件：

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谜底：ABC

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